站點(diǎn)       市（州）        縣（區(qū)）        鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）         村

樣本站點(diǎn)編號(hào)：

評(píng)估得分：               評(píng)估結(jié)論：         □合格      □不合格

自查評(píng)估指標(biāo)

分?jǐn)?shù)

存在的問(wèn)題

整改要求和建議

工程質(zhì)量

運(yùn)行保障條件

站點(diǎn)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)和建議：

站點(diǎn)負(fù)責(zé)人：                                   年      月     日

現(xiàn)場(chǎng)檢查小組組長(zhǎng)：                              年      月     日